ACERCA DEL ABUSO DEL DIAGNOSTICO DE HIPERACTIVIDAD. O del niño, el acto y la palabra *

Juan Fernando Pérez **

1.- La palabra y el acto

Para situar más precisamente el tema de esta exposición indico que en estricto sentido no me referiré sino a un aspecto de la problemática que queda señalada en el título anunciado en el programa para esta conferencia, El niño, el acto y la palabra. Decidí tomar solo una dimensión del problema general, muy específica, por razones que espero queden justificadas al final de la exposición. Trataré el tema general sólo a partir de la hiperactividad en los niños, lo que implica también que no me referiré a diversos puntos relativos a este fenómeno.

Ahora bien; voy a examinar ciertos efectos del diagnóstico de hiperactividad en los niños, y en especial destacaré el abuso de este diagnóstico, a lo cual asistimos hoy con preocupación.

Una primera idea que quiero proponer en esa perspectiva es la siguiente: hacer un diagnóstico es ejecutar lo que se puede llamar un “acto de palabra”, o más propiamente un speech act (un acto de habla), según la expresión del filósofo contemporáneo John Searle.1

Searle demostró ampliamente que existen los speech acts e ilustra su concepto con el ejemplo del juramento. En efecto, cuando se dice “¡Juro!”, no solo se está diciendo una palabra, sino que se está realizando un acto.

Invoco las expresiones “actos de palabra” y “actos de habla”, para destacar que se comete un error cuando se supone que existe una escisión radical entre el acto y la palabra, que se trataría siempre de dos fenómenos independientes. Suponer una separación absoluta entre los dos hechos puede acarrear (y de hecho acarrea) consecuencias importantes. Y quizás la más importante es la de desvalorizar la palabra, cuando se supone que todo uso de la palabra es siempre análogo, por ejemplo, al uso que en general hacen de ésta los políticos, para quienes, como se sabe, por un lado va la palabra y por otro van los actos.

Sabrán que existen muchos campos, por ejemplo el magisterio, en los cuales la unión es evidente y permanente, y de hecho los actos de enseñaza son “actos de palabra”. Y en este sentido conviene señalar que el diagnóstico es también un acto de palabra; es uno de los más claros ejemplos que se puedan indicar de lo que es un speech act. No puedo extenderme en lo anterior pero espero que lo señalado permita reconocer porqué es posible decir que existen actos de palabra. Y, lo destaco, allí se toma la palabra acto en toda su dimensión.

Tenemos entonces tres ejemplos de los actos de palabra: el juramento, la enunciación de un diagnóstico y la enseñanza (al cual podría añadir, por ejemplo, diversas formas de la interpretación del analista, entre muchos más), a partir de los cuales es lícito afirmar que no siempre se realiza lo que hacen tantos políticos, es decir escindir la palabra de los actos.

Teniendo en cuenta lo anterior, examinemos más de cerca el asunto del uso del diagnóstico de hiperactividad en los niños.

2.- Un caso. De los efectos de un uso de un diagnóstico

Para situar más precisamente la perspectiva del problema que pretendo considerar, permítanme narrarles una breve historia que procede de mi trabajo como psicoanalista.

Una mujer de cerca de 30 años me consulta a causa de una pregunta que se le ha hecho evidente luego de un reciente fracaso en su vida amorosa, fracaso que le ha traído diversas consecuencias en su vida. Considera que ya ha superado el dolor de su pérdida afectiva, pero quiere entender porqué no logra tener éxito en ninguna cosa que emprende en su vida. Podría decirse que todo lo que hace lo daña, incluidas sus relaciones amorosas. En este sentido siempre hace algo que finalmente arruina sus vínculos, como le sucede en general con otro tipo de asuntos de su vida. Y no ha logrado establecer porqué hace siempre algo que finalmente daña, aun lo que quiere.

Ese “hacer mal” las cosas es algo, destaca, que arrastra desde su infancia, cuando hacía mal algunas. Me cuenta que de niña era a menudo calificada de “necia”. Y me explica que a causa de ese “ser necia” fue llevada a donde un especialista en niños, y que entonces fue diagnosticada como “hiperactiva”. El hecho, muy significativo para ella, le implicó consultas con especialistas, la ingestión de medicamentos y sobre todo identificarse con ese vocablo. A partir de allí supo que por ser “hiperactiva” podía hacer ciertas cosas “no bien hechas” (por ejemplo robar galletas de la cocina, destinadas solo para ciertas ocasiones), pues siempre podía decir que tenía una enfermedad que le impedía “hacer bien” las cosas. Podría decirse que aprendió de alguna manera, a no ser responsable de sus actos. Y para sostener esa idea se impuso que a menudo debía “hacer cosas mal hechas” y “hacer daños”. Llegó a tal punto que se sintió obligada a dañar sus tareas escolares “bien hechas”, para garantizar el rubro de “hiperactiva”. Debo añadir que desde la primera entrevista me fue posible reconocer en ella diversos rasgos que la hacía aparecer como algo infantil en su conducta.

No es mi propósito examinar en detalle este caso, u otros similares que podría invocar en la misma perspectiva, asociados a la hiperactividad. Tan solo me interesa por ahora considerar el efecto de una palabra, “hiperactiva”, en la vida de una niña, efectos que, como en el caso que acabo de relatar, se prolongan, de manera penosa, hasta la vida adulta de esta persona.

Creo que es bien sabido, en especial entre maestros, padres de familia, pediatras, psicólogos y otro tipo de profesionales, que asistimos a una proliferación de diagnósticos de niños bajo este rubro, o dicho de manera más precisa, que hoy se produce una inquietante y progresiva invasión de diagnósticos de lo que la psiquiatría oficial contemporánea designa como Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Propongo entonces considerar al menos algunos efectos de la utilización, prácticamente sin límites, del término hiperactividad ante cualquier signo que lo haga sospechar.

Al respecto estimo que es oportuno hacer una precisión: hablo de abuso del diagnóstico y no de “epidemia” (si se me permite el término) de hiperactividad, lo que no es lo mismo. Lo uno es una posición de la ciencia oficial y lo otro sería un fenómeno que se hallaría en los niños (y no en la ciencia oficial). De tratarse de una “epidemia” no se hablaría de sobrediagnosticación.

Si existe en efecto tal sobrediagnosticación de los niños de hoy, como claros indicios y hechos muy diversos lo plantean, estaríamos ante un fenómeno que requiere ser entendido con cierta urgencia, y a partir de ello resultaría posible proponer algunas acciones, que podrían tener algún efecto correctivo. Pero ello exige antes el examen de factores diversos, si se desea en realidad entender el fenómeno. Algunos de esos factores son clínicos, otros económicos, otros epistemológicos, otros éticos y se podrían invocar aun otros de otra naturaleza. Me referiré a algunos de ellos. Propongo examinar qué se entiende bajo el rubro psiquiátrico indicado.

3.- Del término hiperactividad

La aparición de la palabra hiperactividad en la vida colectiva ocurre hacia 1960 cuando esta categoría diagnóstica comienza a ser aplicada a cierto tipo de niños caracterizados por lo que tradicionalmente se denominaba necedad, inquietud, mala educación, desobediencia, u otras denominaciones similares.

El éxito del vocablo de hiperactividad es relativamente rápido y produce un efecto singular en el campo médico-psicológico, en la familia y en el aparato escolar, lo cual conviene destacar: se medicaliza progresivamente un conjunto de fenómenos que, al menos algunos de ellos, pertenecían por definición a órdenes muy diferentes a los de la medicina y de la ciencia. Estos hacían parte de la esfera de la familia y la escuela, y eran los padres y los maestros quienes definían su manejo, de forma acertada o equivocada, pero disponían de criterios y de la convicción de que, al menos un parte importante de los mismos, eran de su incumbencia específica.

Entre nosotros, el término hiperactividad, promovido por el prestigio y autoridad del discurso de donde procede, sustituye aquellos señalados de necedad, inquietud, mala educación, desobediencia, u otros similares, perdiéndose de paso el reconocimiento de matices entre conductas que por ser diferentes, admitían denominaciones distintas. Se perdió entonces también una sensibilidad por parte de padres y maestros, hacia tales niños, ahora todos cobijados por un mismo vocablo.

Con la implantación del término y con la destitución de otros, la responsabilidad en el manejo de tales conductas ha pasado en lo esencial a los técnicos de la salud, al menos para una parte significativa y creciente de la población. El término hoy es empleado por maestros, padres de familia y demás, desconociendo muchas veces la lógica de su producción y lo que implica la adopción de un concepto que clasifica, al establecer un diagnóstico, y que con ello define lugares, jerarquías y discursos.

Conviene tener en cuenta que un diagnóstico es la inclusión de un sujeto en un conjunto preciso, al cual se le asignan así unas características definidas. Tal inclusión conlleva por lo demás consecuencias “extramédicas” (si se me permite el término), para un sujeto.

4.- La sobrediagnósticación de hiperactividad y la época

4.1.- La medicalización de la vida como destitución de la palabra de los padres, de maestros,… Declinación de la palabra por destitución en el saber, declinación de la función paterna.

Ahora bien; he señalado que con la aparición del término de hiperactividad se suscita un fenómeno que con Foucault puede llamarse de medicalización de las relaciones de padres, maestros y la sociedad en general con los niños así diagnosticados. Es un fenómeno que admite discusiones muy amplias. Deseo precisar, al menos, algunos de sus efectos.

Al eliminar términos de su vocabulario, padres, maestros y familia renuncian no solo a la designación de una fenomenología, sino a su palabra y a ejercer una función ante el niño. Solo resta entonces que la ciencia y su técnica se hagan cargo del manejo, con todo lo que ello implica. Sujetos, antes reconocidos en posición de autoridad y con capacidad de orientación, son ahora devaluados de diversas maneras, cuando no radicalmente desconocidos de una parte significativa de sus funciones.

Como sucede también con otros hechos, el vínculo con el niño es ahora indirecto, mediado por un saber ajeno. El padre y el maestro, de hecho, son ahora agentes inseguros del discurso de la ciencia. Y es necesario tener conciencia acerca de las consecuencias que tiene ese hecho en el niño, en las percepciones que éste tiene en lo que concierne al peso de la palabra de los padres o de los maestros. El niño sabe ahora que el que verdaderamente sabe sobre él es otro, no el padre o el maestro. Y éste es un fenómeno de mucha más importancia de lo que se cree, el cual tiene que ver con los fundamentos de la autoridad de padres y maestros ante el niño.

Para decirlo sumariamente: ésta es la forma como se produce la crisis contemporánea de la autoridad, a través de la manera en que es sustituido el discurso del padre por el discurso de la técnica; progresivamente se destituye a los agentes de la autoridad de su lugar (ser poseedores de saber) y por tanto éstos quedan así casi totalmente inhabilitados para el ejercicio de lo que el psicoanálisis llama la función paterna. Se produce entonces lo que Lacan ha llamado la declinación de la función del padre.

Este es un proceso que ocurre igualmente en muchos otros campos de relación con los niños, y cuya lógica acabo de esbozar. Comprender algunos de los fenómenos sociales que nos aquejan, implica comprender la significación y extensión de este proceso en nuestra sociedad y en la civilización contemporánea.
Será necesario aquí sin embargo indicar que no se trata de negar la importancia de la participación de la ciencia en terrenos en donde debe intervenir. Se trata es de poner de presente los efectos de destitución que suscita en nuestro tiempo, efectos que deben ser establecidos y analizados, y cuyas consecuencias la época no parecería estar dispuesta a reconocer. Globalmente diré al respecto, que éste es el nicho de producción de los mayores impases de la civilización contemporánea.

En ese orden de ideas cabe preguntarse ahora, si el abuso del diagnóstico señalado implica también la consideración de aspectos clínicos, éticos, económicos y aún epistemológicos, íntimamente ligados a la categoría diagnóstica de hiperactividad y los cuales requerirían ser analizados para reconocer lo que está en juego en el fenómeno.

4.2.- Los intereses económicos de la industria de medicamentos. Seducción y discurso de la época, o de la época como la época de la técnica, o del capitalismo.
No es necesario saber mucho de lo que sucede en la relación laboratorios productores de medicamentos-médicos, para darse cuenta de que existe hoy una inmensa y compleja estrategia comercial en esa relación, la cual ha convertido una parte significativa de los profesionales de la salud en agentes vendedores de medicamentos. Y que esa seducción a los responsables del cuidado de los niños por parte de la industria de medicamentos, es un hecho que afecta incluso a los maestros, los cuales ya han ingresado de alguna manera en la esfera de influencia de esos capitales. Habría mucho que decir acerca de la alianza entre técnica e intereses económicos.

Me interesa sobre todo hacer notar que la sobrediagnosticación a la que he venido haciendo referencia es un hecho que no está desligado entonces de la presión de esos capitales, que han logrado convertir a un medicamento, conocido por todos, la Ritalina® (que es una marca comercial), en uno de los productos de mayor venta en el mundo de hoy. Ello permitiría considerar las dificultades que ello impone a una discusión, cuando están en juego intereses de esas proporciones. En este sentido, y como base de un análisis de la problemática en cuestión, es necesario tener en cuenta que para la época interesa más el crecimiento económico que la ética, y que los recursos, incluso legales, de que dispone esta industria son poderosos para sostener y ampliar lo logrado.
Como se puede reconocer en lo señalado, el problema va más allá de lo meramente clínico.

4.3.- Un hecho clínico: características estructurales borradas tras el diagnóstico de hiperactividad.
Ahora bien; esbozaré algunas proposiciones de orden clínico respecto al tema de esta exposición. Considero que el TDAH es una categoría utilizada para inscribir en ella conductas finalmente muy diversas, tanto por su etiología como por su estructura; y bajo ella no sólo se clasifica una fenomenología sino que también se define una estrategia terapéutica, basada ésta en una concepción específica de la llamada salud mental. Esa estrategia terapéutica, como bien es sabido, se apoya en lo esencial en la utilización del medicamento antes mencionado. Al respecto señalaré algunos puntos que considero relevantes.

Es necesario subrayar que bajo este rubro quedan incluidos a menudo sujetos con estructuras clínicas diferentes entre sí. Es posible demostrar que con frecuencia son clasificados bajo este mismo diagnóstico, niños psicóticos y neuróticos (fobias neuróticas, histerias, obsesiones,…), diferencia ésta que ahora desdeña la psiquiatría de esta inspiración. Por lo demás, y por ligereza en el uso de esta categoría, no pocas veces quedan incluidos allí, sin más, sujetos con problemáticas orgánicas bien definidas, particularmente quienes padecen de cierto tipo de síndrome prefrontal. Éste es ya un claro indicio que permite entrever que tanto el concepto clínico en cuestión, TDAH, como quienes abusan de él, no siguen propiamente la mejor tradición de la clínica psiquiátrica, que otrora se caracterizó por la finura en la observación y por el rigor conceptual, más que por su afán de hacer desaparecer síntomas bajo etiquetas presuntamente bien fundamentadas. La anulación de claras fronteras entre las estructuras clínicas, en favor de la eficacia rápida sobre las conductas, es lo que realmente inspira esta perspectiva.

En el empleo de esta estrategia se hace evidente que con su utilización excesiva se busca también apaciguar a padres de familia y maestros que se ven afectados por conductas perturbadoras (no pocas veces, seriamente perturbadoras), mucho más que comprender unos fenómenos clínicos y, por tanto, ayudar a un niño. O dicho de otro modo, lo que se busca es, como en el mundo económico, satisfacer una demanda, proveniente de padres y maestros desorientados en su función, por razones muy diversas. Pero, conviene destacarlo, buscar básicamente la satisfacción de una demanda, no es una actitud recomendable en materia de salud, y es tan solo la vía más expedita para ahorrarse esfuerzos indispensables en el orden de la explicación y de la solución real de un problema clínico.

Allí se trata es de una clínica que privilegia lo que un psicoanalista contemporáneo llamó “clínica abrasiva del fenómeno” (J.-A. Miller), es decir, una clínica que, a través de una sustancia, corroe, hasta su eventual “desaparición”, o al menos control fenoménico, el síntoma, sin dar cuenta efectiva del mismo, sin reconocer matices en aquello designado bajo un mismo rubro, sin establecer ninguna función subjetiva para quien eventualmente lo padecería, pues éstas son cosas, de hecho, desdeñables para la ciencia oficial, la cual ha optado simplemente por el control de una conducta. Las consecuencias que ello conlleva no son solo relativas a la situación inmediata de algunos sujetos, sino que define también toda una perspectiva de investigación que cancela el análisis de fenómenos complejos que claramente requieren otra posición, más exigente desde el punto de vista ético, teórico y clínico.

Al igual que otras categorías diagnósticas, la de TDAH, es una categoría que desconoce la palabra y la singularidad de los sujetos que allí quedan inscritos, hecho que queda evidenciado en las formas como se realiza el diagnóstico: la palabra de maestros y padres, que no la del paciente, suele ser lo que efectivamente es objeto de consideración para realizarlo. En este sentido puede afirmarse que estamos ante una perspectiva clínica que encubre y tapona el acceso a problemáticas familiares complejas, éstas sí, casi siempre, causales de la fenomenología en cuestión.

Es posible entonces indicar que lo señalado muestra elementos importantes que permiten considerar a esta noción como una noción altamente inadecuada, y que el abuso de la misma está destinado más a la domesticación y a buscar la comodidad de los responsables de los niños, que a la explicación y terapéutica efectiva de un campo psicopatológico, campo heterogéneo y ciertamente difícil.

4.4.- El problema de la ética en el uso de un diagnóstico. ¿Hacer un diagnóstico es un mero acto técnico o es también un acto que exige una ética? “No hay clínica sin ética”.

Me parece necesario destacar que con lo señalado no quiero decir que el uso de medicamentos deba ser proscrito de la clínica de lo mental, menos aún de este campo del cual nos ocupamos. Creo que el uso de la ritalina®, por ejemplo, es necesario en determinados casos; pero es claro que la ligereza en el empleo de criterios clínicos y éticos, que conducen al abuso de este medicamento (y ese es el caso a raíz de la sobrediagnosticación a la que he hecho referencia), emprendido y/o autorizado por psiquiatras, neurólogos y aún por otro tipo de médicos menos enterados en estos asuntos, debe ser seriamente impugnado. Es necesario decir que en el orden de lo mental es particularmente importante que el empleo de un medicamento se vea respaldado por una clínica del sujeto, sin lo cual aquel opera como un mero dispositivo de control mecánico del síntoma. Sitúo así uno de los ejes de un debate que exige que las consideraciones clínicas sean entonces propuestas a la luz de posiciones éticas y epistemológicas más claras. Cobra aquí plena expresión la tesis de J. A. Miller según la cual “no hay clínica sin ética”.

5.- Anotaciones finales

5.1.- El caso de la mujer que todo lo daña
En la historia de la mujer que todo lo daña que he mencionado atrás, el punto que ahora me interesa destacar es el de la función que adquirió en ella el término “hiperactiva”. Para esta mujer “ser hiperactiva” era algo que le daba una identidad ante los demás (los demás al referirse a ella con frecuencia utilizaban ese término) y finalmente terminó por comprender que ser hiperactiva implicaba hacer mal las cosas. Se ponía de presente así un hecho, muy complejo para esta persona: ¿cómo perder algo que le daba identidad? Dicho de otra manera, ¿cómo dejar de “ser hiperactiva”? Y allí cabe agregar que ya ensayado ha algunas estrategias psiquiátricas para manejar su vida, sin resultados ante lo que se pregunta.

5.2.- De la importancia de restituir la palabra propia al padre de familia y al maestro y no simplemente delegar la responsabilidad (en la técnica).
Espero que para ustedes, que trabajan con la palabra en el campo de la educación, no resulte inadecuado considerar el hecho de que una sola palabra puede cambiar enteramente la vida de una persona. Eso no es claro para muchos y de hecho hoy no son pocos los que niegan el poder de las palabras, hasta que se encuentran de frente a su poder. Por ejemplo, alguien que lee el resultado de un examen médico que le fue practicado, y encuentra allí la palabra “maligno”, probablemente constatará que a partir de ese día su vida se transforma. También es el caso de quien creía imposible acceder a un amor, que un día escucha a su amada un día decir “si”. Etc. Y los ejemplos son indefinidos.

Es claro que en nuestro tiempo existe un cierto desdén por las palabras. En la medida en que éstas se han desgastado tanto (por razones que convendría examinar, y que infortunadamente no podremos aquí intentar hacerlo), hemos llegado a considerarlas igualmente mera palabrería, mero bla, bla, bla. No obstante las palabras conservan parte de su poder, de lo cual es necesario tener conciencia, particularmente cuando se tiene relación con niños. Convendría que al menos padres y maestros supieran de la importancia ética que tiene el uso de las palabras, que existen los “actos de palabra”, que, como todos los actos, son objeto de juicio, también por parte de los niños, y que de esta manera es como se construye la responsabilidad ante sí mismo y ante los otros. Delegar simplemente una responsabilidad en una sustancia comporta efectos en la vida de las gentes, y la época está decididamente interesada en que sean las sustancias y no los sujetos lo que ordene la vida de los humanos.

Básicamente era esto lo que quería transmitir a ustedes. Gracias

* Conferencia presentada en el seminario Infancia y adolescencia, hoy, organizado por el Núcleo 935 de la Secretaría de Educación del Municipio de Medellín, en asociación con la NEL-Medellín, y realizado el 21 de junio del 2007.
** Analista Miembro de la Escuela (AME) de la asociación Mundial de Psicoanálisis y de la Escola Brasilera de Psicanalise (EBP). Presidente de la NEL
1 Searle, John. Actos de habla. Madrid:Cátedra. 1986.